Neurologové se bojí detoxikačních poradců
V Praze v RS-centru na Karlově náměstí lékaři dávají pacientům číst letáček, ve kterém je varují před antihelmintiky, a straší je, že si tak mohou ublížit. Abychom uvedli věc na pravou míru, zveřejňujeme úryvek bakalářské práce Pavlíny Lípové, studentky parazitologie Přírodovědecké fakulty Univerzity Karlovy v Praze z roku 2009. Tato práce je k dispozici na internetu.
MECHANISMUS ÚČINKU ANTIHELMINTIK PROTI MOTOLICÍM
Školitel: Prof. RNDr. Petr Horák, Ph.D.
PRAZIQUANTEl, dále jen pzq, je v současné době nejpoužívanějším lékem na léčbu schistosomózy. Dále je účinným lékem proti různým druhům tasemnic, avšak nemá téměř žádný účinek proti nematodům/oblým červům/. Mezi jeho hlavní klady patří nedostatek krátkodobých i dlouhodobých vedlejších příznaků, možnost podat lék orální cestou a relativně nízká cena/ Cioli a kol. 1995/.
Historie
Pyrazinoisochinolinový kruh, jádro struktury pzq, byl původně prozkoumán firmou Merck jako možný zdroj pro vývoj trankvilizéru /lék, odstraňující chorobnou úzkost a strach/.
Tady byla firma Merck velmi blízká řešení problémů s depresemi, panickými poruchami, agoraafobií a úzkostnými stavy všech typů, protože podle naší osmileté praxe právě cysty tasemnic na nervové soustavě jsou příčinou těchto stavů. Po podání pzq ve správných dávkách tyto stavy mizí. /Pozn. aut./
Na počátku 70. let firma Bayer odhalila v pzq antiparazitické vlastnosti. Vývoj směřoval od trankvilizéru k antihelmintikům/Groll 1984, cit. podle Cioli/.
Farmakokinetika a metabolismus
Pzq, podaný perorálně, je velmi rychle absorbován. Vrchol koncentrace v séru je dosažen za 1-2 hodiny po podání 50mg/kg tělesné hmotnosti u zdravých dospělých lidí /Leopold a kol. 1978, Pearson a Guerrant 1983/. Metabolické zpracování je také velmi rychlé, pzq projde výraznou přeměnou v játrech. Poločas rozpadu nezměněné látky je kolem 1,5 hodiny, a pro metabolické vedlejší produkty kolem 4-6 hodin /King a Mahmoud 1989, 1992/. Vyloučení léku probíhá z 80% močí, zbytek nalezneme ve žluči a stolici. Pzq byl nalezen i v mateřském mléce, ale v nepatrném množství. Méně než 1% nezměněné látky je vyloučeno. Kolem 80% celkové látky bylo odstraněno z léčené krysy během 24 hodin, a po 4-5 dnech nebyly po přípravku nalezeny žádné stopy / Cioli a kol. 1995/.
Vedlejší příznaky a toxicita
Vedlejší příznaky se vyskytují u poměrně velkého procenta pacientů /30-60%/, ale většinou jen mírné a krátkodobé. K prvním příznakům dochází téměř okamžitě, přibližně půl hodiny až hodinu po podání léčiva. Mezi nejčastější potíže patří bolest břicha, nevolnost, zvracení, nechutenství, průjem. Mezi další příznaky patří horečka, únava, bolest hlavy, závrať, ospalost, svědění kůže, krvavý průjem, kopřivka s otoky. /Berhe a kol. 1999/.
/Podle našich zkušeností 90% pacientů má závrať, zhruba 5% trpí nevolností a zvrací, 1% má průjem, 1% bolí hlava nebo jsou unavení či ospalí. Ostatní uvedené potíže jsem za 8 let praxe nikdy neslyšela. Pozn. aut./
Frekvence a vážnost vedlejších příznaků většinou přímo koreluje s intenzitou infekce / Polderman a kol 1984/.
Pokud zvážíme všechny okolnosti, pzq je velmi dobře tolerovaný lék, který potřebuje minimální lékařský dohled, a proto je vhodný pro hromadné léčebné programy. Testy na zvířatech ukázaly, že toxicita pzq je velmi nízká, a to jak v akutních, tak i v dlouhodobých experimentech. /Frohberg 1984/. V mutagenních studiích na kvasinkových systémech a na savcích se neprokázalo žádné riziko genotoxicity/Kramers a kol. 1991, cit. Podle Cioli a Pica-Mattocia 2003/. Pzq není účinný v případě, že je zásah veden proti nedospělým stadiím parazitů.
/Proto jednorázovou dávku po čase opakujeme, v rozmezí 6 týdnů. Tento postup je vyzkoušený, nezralá stadia nepřežívají/.
Vidíte tedy, že i náš přední parazitolog se podepsal pod práci, která hodnotí praziquantel jako netoxický lék s mírnými vedlejšími účinky. Koneckonců se ho můžete zeptat. Je to právě pzq, který je hlavním lékem v boji proti RS. Podstatou RS jsou cysty tasemnic na nervové soustavě pacienta. Když našim klientům s RS ukážeme atlas s vyobrazením MR mozku s mnohočetnou cysticerkózou /cysty tasemnice dlouhočlenné, Taenia solium/, tak shodně přitakávají, že právě takto vypadá jejich vlastní MR mozku. /Mimochodem právě tato tasemnice se také u nervových chorob nejčastěji najde/. Všechny ty záhadné ,,léze“ a ,,ložiska“ nejsou nic jiného než cysty tasemnic, a lék na ně je znám, navíc opravdu není drahý. Pracujeme s ním už 8 let. Po několikatýdenním přípravném pročištění, kdy klienta zbavíme virů, bakterií a prvoků, se můžeme pustit do odstraňování hlavní příčiny. V příznivém případě, pokud jsou cysty tasemnic jen na mozku, může být léčba tasemnic hotová za dalších 6 týdnů. Máme-li smůlu, a cysty jsou na páteři, práce je složitější, ale také řešitelná.
A teď si představte, že přijdete do RS centra, kde vám jedním dechem řeknou:
1. Vyléčit vás neumíme
2. Nevíme, co způsobuje vaši nemoc
3. ,,Udržovat“ vás budeme zbytek vašeho života léky, které poškodí vaši imunitu a možná přivodí jinou nemoc
4. Nezaručíme vám, že se i přes udržovací léky nezhoršíte a neskončíte na vozíku
5. Opovažte se zkusit se léčit nějak jinak. Potom s vámi končíme a zpátky vás nevezmeme.
A to nemluvím o tom, že léčba jednoho pacienta na rok stát a daňové poplatníky stojí kolem půl až třičtvrtě milionu. Těchto diagnóz přibývá. Léčbu hradí pojišťovny, to znamená my, z našich zdravotních poplatků.
Připadá vám toto jednání v souladu s Hippokratovou přísahou? Všichni bychom čekali, že se lékař řekne: ,,Dobře, my v podstatě nevíme co s vámi, tedy to klidně zkuste jinak. Sám jsem na to zvědavý. Pak přijďte, my si to překontrolujeme, a v případě, že se přesvědčíme, že alternativní postup funguje, budeme ho doporučovat i dalším pacientům“. Tak by postupoval každý, kdo má opravdový zájem pomoci a kdo má zdravý selský rozum. To by ale medicína nesměla stát na ekonomických, ale pouze odborných základech. O prostém lidském soucitu ani nemluvě.
Neurologové se právem obávají konkurence alternativní medicíny, protože vyléčených diagnóz RS přibývá a povědomí o jiné možnosti léčby se mezi lidmi rozšiřuje.
A budu citovat dále, z práce jiného předního parazitologa. MUDr. et RNDr. František Stejskal, Ph.D., FN Na Bulovce, klinika infekčních a tropických nemocí 1. LF UK v Praze:
Postižení CNS parazitickými organismy:
…Specifickou afinitu pro mozkovou tkáň mají volně žijící améby, z helmintů larvy Taenia solium /cysticerkus/, /vídáme v mozcích našich klientů nejčastěji ze všech druhů tasemnic, pozn. aut./, dále /Taenia multiceps, / coenurus/, a Angiostrongylus cantonensis. V případě parazitů, kteří jen vzácně postihují CNS, se jedná nejčastěji o náhodnou, necílenou migraci do CNS, neboť jejich cílové orgány, potřebné k ukončení vývojového cyklu, či další propagaci infekce, jsou odlišné. Jedná se například o prvoka Entamoeba histolytica, /vídáme v mozcích pacientů s RS, pozn. aut./, a larvy helmintů Toxocara sp., Trichinella sp., Strongyloides stercoralis, Gnathostoma spinigerum, Paragonimus sp, a Echinococcus sp. /larvy tasemnice Echinococcus vídáme velmi často, v mozcích pacientů a epilepsií, RS, Parkinsonem, schizofrenii, depresí, vertigem…/. U schistosomózy jdou do mozku a míchy embolizovaná vajíčka, která se dostávají přes plíce do systémové cirkulace. Toxoplazmóza, akantamébové infekce, mikrosporidiózy a strongyloidóza se v CNS mohou klinicky manifestovat pouze při výrazném poklesu imunity hostitele.
Helmintické infekce
Neurocysticerkóza
Nejzávažnější lokalizací cysticerků, larválních stadií Taenia solium, je centrální nervová soustava, a onemocnění se nazývá neurocysticerkóza. Klinické projevy závisejí na počtu a lokalizaci cysticerků. Těch bývá v mozku obvykle více a jsou umístěny především v mozkové kůře, subarachnoideálních prostorách a v mozkových komorách. Neurocysticerkóza se projevuje nejčastěji křečemi /epileptickými záchvaty/. V endemických oblastech je neurocysticerkóza příčinou až jedné poloviny všech případů epilepsie ve vyšším věku a fokální epilepsie u dětí. Při intraventrikulární lokalizaci cyst, která představuje asi 15% případů, dochází k rozvoji obstrukčního hydrocefalu a k intrakraniální hypertenzi, jež se projevují zvracením a bolestmi hlavy. Až 80% intrakraniálních cysticerků je v kontaktu s mozkovými obaly a může vyvolávat příznaky subakutní či chronické meningitidy s chronickými bolestmi hlavy, mírnou pleocytózou a proteinrachií v mozkovém moku. Mnohočetné cysty, které vyvolají zánětlivou odpověď a edém, se projevují rychlou progresí onemocnění doprovázenou křečemi, ložiskovými neurologickými příznaky, včetně obrny hlavových nervů, a postupným zhoršováním kognitivních funkcí. /Naši klienti s RS hlásí křeče do rukou nebo nohou, ochrnutí očního nervu/, pocit že ztrácejí paměť/. Při lokalizaci lézí ve frontálních lalocích dochází zvláště u dětí k rozvoji psychických poruch a k demenci, pacienti mohou být hospitalizováni na psychiatrických odděleních /a přitom by na jejich záchranu stačil praziquantel!!/ Při postižení míchy je nejčastějším příznakem rychle se rozvíjející paraplegie. Nemoc postupuje v týdnech.
/Naši klienti s RS, u nichž testujeme cysty tasemnic na míše v horní polovině páteře, necítí ruce, nebo jim ruce slábnou, brní, nedokážou sevřít některou ruku, pevně uchopit předměty. Bolívá je krční nebo hrudní páteř. Pacienti s cystami v dolní polovině páteře mají problémy s chůzí. Nohy jsou jako na vodě, nemohou se na ně postavit, nohy slábnou, brní, nebo nejsou citlivé. Také je většinou bolí bederní páteř/.
Při neurocysticerkóze lze současně nalézt cysticerky ve svalovině a v podkoží pouze ve 25% případů . Základem diagnostiky neurocysticerkózy je charakteristický nález při vyšetření mozku počítačovou tomografií /CT/, nebo magnetickou rezonancí /NMR/. Při CT a NMR vyšetření se v CNS zobrazí kalcifikovaná ložiska, malé okrouhlé hypotenzní léze do velikosti 2 cm. Asi u poloviny cyst může být uvnitř léze patrná jasná drobná hyperdenzita velikosti několika mm, která představuje protoskolex. Degenerující cysty se zobrazí jako kulovitá ložiska se zvýšeným sycením na obvodě. Cysty mohou dosáhnout velikosti až 6 cm, v těchto případech je potřeba diferenciálně diagnosticky zvažovat hydatidózu a coenurózu. Předností NMR vyšetření je lepší zobrazení cyst v míše a komorách, neboť cysty mají stejnou densitu jako likvor. Neurocysticerkóza se léčí albendazolem, /Nesouhlasíme!!! albendazol se špatně vstřebává, do mozku se špatně splavuje, je určen pro likvidaci oblých červů, nikoliv pro likvidaci motolic a tasemnic.!!!!!!!!!! Tento alibistický postup byl používán v době, kdy tu ještě byl k dispozici alespoň albendazol. Parazitologům se nechtělo shánět léky z dovozu, tak si řekli, lepší něco než nic. Přitom objednat léky z dovozu je pro českého lékaře možné. Ze zkušenosti mé i kolegů mohu prohlásit, že se klienti albendazolem nevyléčí. Cysty tasemnic přežijí/, popřípadě praziquantelem, v kombinaci s kortikoidy a manitolem. /My se kortikoidům vyhýbáme, seč můžeme. Potřebujeme, aby vlastní imunitní systém klientovi pomáhal. V závislosti na lokalizaci je možné cysty odstranit chirurgicky/pokud chirurg ví co dělá a neprotrhne obal cysty/. U asymptomatických a málo aktivních případů neurocysticerkózy se specifická léčba nasazuje s velkou opatrností. Podobně není chemoterapie indikována při těžké, aktivní neurocysticerkóze, kdy může dojít k život ohrožující zánětlivé reakci. /V případě záměny cyst tasemnic v mozku za nádor se to ale velmi často děje. Takových případů každý poradce zažil ve svém okolí několik./ V případě solitární cysty v CNS, jež se projevuje epileptickými záchvaty, může postačit antikonvulzní terapie. Chirurgická léčba je indikována u subarachnoidálních a intraventrikulárních cyst, které způsobují kompresi a hydrocefalus. Tu vždy doplňujeme podáváním chemoterapeutik.
Coenuróza je vyvolána larválními stadii tasemnice psí Taenia multiceps.
Jiný druh cysticerkózy vyvolává tasemnice Taenia crassiceps.
Sparganóza je vyvolaná larválními stadii tasemnic rodu Spirometra.
U cystické hydatidózy, larvální stadia tasemnice Echinococcus granulosus, se cysty v mozku nacházejí asi jen v 1% případů, postižena jsou především játra a plíce.
U tasemnice Echinococcus multilocularis je postižení CNS vzácné./ale možné/. Klinické příznaky postižení CNS při larvální toxokaróze jsou vzácné. Přestože u experimentálních infekcí laboratorních zvířat larvy Toxocara sp. migrují do mozku často, přesná frekvence u člověka není známa. Pitevní studie prokázaly larvy v mozkových plenách, šedé i bílé hmotě mozku i mozečku, v thalamu i míše. Klinicky se popsané případy projevily eosinofilní meningitidou, encefalitidou, myelitidou, či radikulopatií.
Parazitární infekce postihující CNS:
TOXOPLAZMÓZA
Lokalizace v CNS: bazální ganglia
Klinické příznaky: horečka, bolesti hlavy, křeče, hemiparézy
Frekvence postižení CNS: velmi časté
CYSTICERKÓZA
Lokalizace v CNS: kortex, bazální ganglia, komory, subarachnoidální prostory
Klinické příznaky: obrny hlavových nervů, zhoršení kognitivních funkcí, zvracení, bolesti hlavy, křeče, intrakraniální hypertenze, subakutní či chronická meningitida
Frekvence postižení CNS: velmi časté
Naši parazitologové tedy o souvislosti cyst tasemnic s neurologickými symptomy vědí!! Naše pozorování nejsou v žádném rozporu s touto prací a s jejich poznatky obecně. Proč tedy parazitologové nespolupracují s neurology? Proč je tedy tak příkrý rozpor mezi jejich skvělými teoretickými studiemi a jejich chováním v praxi? Pokud za nimi zajdete, místo pomoci se vám dostane nyní velmi módního označení ,,jste parazitofóbní“. S tímto rozporem si marně lámou hlavu nejen mí kolegové, ale i naši klienti.
Závěr je však jasný: co myslíte, co je nebezpečnější: několikatýdenní léčba antiparazitiky, nebo celoživotní ,,léčba“ kortikoidy a imunosupresivy? Každý nechť zhodnotí sám.
Ing. Hana Bláhová
